Formularz aplikacyjny

Skąd dowiedzieli się Państwo o działalności i ofercie Łódzkiego Inkubatora Technologicznego? (można zaznaczyć dowolną liczbę odpowiedzi)

Ze strony internetowej Technoparku

Z prasy lokalnej

Z telewizji lokalnej

Z telewizji osiedlowej

Z radia

Z folderów technoparku

Z udziału w konferencji (jakiej?)

Od innej firmy

Inne źródło (jakiego?)

Pełna nazwa firmy (może być planowana):

Data rozpoczęcia działalności firmy (może być planowana):

Adres prowadzonej działalności:

Adres strony internetowej:

Imię i nazwisko:

Adres e-mail:

Telefon stacjonarny:

Telefon komórkowy:

Fax:

Branża, w której działa firma:

Informatyka

Telekomunikacja

Przemysł spożywczy

Chemia

Farmacja

Kosmetologia

Biotechnologia

Nanotechnologia

Kosmetologia

Marketing

Turystyka

Odnawialne źródła energii

Budownictwo

Finanse

Księgowość

Ubezpieczenia

Prawo

Inna (jaka?)

Forma prawna prowadzonej działalności:

Osoba fizyczna

Spółka cywilna

Spółka jawna

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Spółka komandytowa

Spółka akcyjna

Spółka komandytowa-akcyjna

Spółka partnerska

Spółdzielnia

Stowarzyszenie

Fundacja

Główny rodzaj prowadzonej działalności:

usługi

handel

produkcja

badania i rozwój

Inny (jaki?)

Obecna wielkość zatrudnienia:

Planowane nowe miejsca pracy w ciągu najbliższych 2 lat działalności:

Krótka historia firmy

Opis obecnej działalności gospodarczej:

Opis działalności gospodarczej planowanej w najbliższych 2 latach:

Analiza rynku na produkty/usługi firmy (prosimy określić główne grupy odbiorców i ich szacowaną liczbę, kanały dystrybucji, formy promocji i komunikacji z odbiorcami, obecną i przyszłą wielkość popytu, konkurencję ze szczególnym uwzględnieniem konkurencyjności własnych produktów/usług, trendy panujące w branży oraz perspektywy jej rozwoju):

Opis innowacyjności działania firmy lub jej produktów/usług:

Wpływ działalności firmy na środowisko naturalne:

Przyjazne

Neutralne

Niekorzystne

Z jakiej wielkości pomieszczenia biurowego zamierzacie Państwo skorzystać?

24 m²

37 m²

49 m²

Z jakich usług Inkubatora planujecie Państwo korzystać?

pomocy prawnej

wsparcia promocyjnego

doradztwa w zakresie dostępnych źródeł finansowania działalności

pomocy przy przygotowywaniu biznesplanów

pomocy przy przygotowywaniu wniosków o dotacje

pomocy rzecznika patentowego

dostępu do sal konferencyjnych

Innych (jakich?)

Informacje dodatkowe:

Rodzaj kosztów	1 rok działalności	2 rok działalności
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rodzaj przychodów	1 rok działalności	2 rok działalności
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Działanie	Źródło finansowania	Sposób pozyskania środków
1.
2.
3.
4.

Silne strony:	Słabe strony:
Szanse:	Zagrożenia:

Informacja dla celów statystycznych

Dane dotyczące aplikującego podmiotu

Analiza finansowa działalności w ciągu najbliższych 2 lat

Analiza SWOT przedsięwzięcia

Informacje uzupełniające